Determinanti sociali della salute: quando stare bene non è più un diritto

Approfondimenti

La salute non dipende solo dalle cure mediche o dalle scelte individuali, ma dalle condizioni sociali, economiche e ambientali in cui le persone vivono. I determinanti sociali della salute influenzano aspettativa di vita, accesso alle cure e benessere complessivo, trasformando spesso un diritto universale in un privilegio. Comprendere questi fattori significa affrontare le cause profonde delle disuguaglianze e promuovere modelli di salute più equi e sostenibili.

Il diritto alla salute fa parte dell’architrave irrinunciabile della costruzione dei diritti umani. Non a caso, è presente in tutti i documenti internazionali più importanti, a partire dalla Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo (articolo 25). E per la sua tutale, è stata istituito un apposito organismo sovranazionale: l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Diritto alla salute non significa semplicemente diritto a non essere malati, ma è il diritto inalienabile di ogni individuo a godere del massimo livello possibile di benessere fisico e mentale. Questo principio è oggi al centro anche dell’Agenda 2030 per lo Sviluppo Sostenibile delle Nazioni Unite. Infatti, se da un lato l’Obiettivo 3 dell’Agenda punta esplicitamente a “garantire una vita sana e promuovere il benessere di tutti a tutte le età”, l’intera struttura del documento sottolinea una verità ineludibile: i diritti umani non possono essere interpretati come compartimenti stagni e la salute non è slegata da tutti gli altri. Questo significa che per trasformare questo diritto universale in una realtà concreta, sradicando le disuguaglianze e garantendo la promessa di non lasciare indietro nessuno, la sola medicina non basta. È necessario allargare lo sguardo al contesto in cui le persone nascono, crescono, vivono e lavorano, affrontando alla radice i cosiddetti determinanti sociali della salute. Molto spesso, infatti, sono proprio questi fattori sociali a fare sì che stare bene non sia più un diritto ma un privilegio da cui sono esclusi i più fragili.

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Il modello dei determinanti della salute

Prima di entrare nel cuore di questo tema, però, è utile dare uno sguardo al sistema complessivo, cioè al modello dei determinanti della salute. Elaborato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, questo modello rappresenta uno schema di riferimento fondamentale, perché aiuta a comprendere, in modo inequivocabile, come la salute delle persone non dipenda affatto solo da fattori biologici o dallo stile di vita del singolo individuo, ma sia profondamente plasmata da un complesso intreccio di condizioni sociali, economiche e ambientali. L’idea di fondo è che il nostro benessere sia il risultato di una vera e propria catena di fattori. Alcuni agiscono a un livello lontano dalla possibilità di controllo diretto da parte della persona. Altri si collocano a un livello prossimale ed entrano in gioco molto più da vicino nell’esperienza quotidiana.

L’arcobaleno di Dahlgren e Whitehead (1991)

Per visualizzare in modo intuitivo questa dinamica, il modello più celebre è quello ideato nel 1991 dagli studiosi Göran Dahlgren e Margaret Whitehead, spesso disegnato come un arcobaleno fatto di fasce concentriche. Al centro ci sono i fattori costituzionali individuali, come l’età, il sesso e il patrimonio genetico. Questi elementi rappresentano la base biologica e immutabile su cui si innestano tutti gli altri determinanti. Subito fuori da questo nucleo si collocano i comportamenti e gli stili di vita (come le abitudini alimentari, il fumo o l’attività fisica). È fondamentale sottolineare, però, che queste non sono quasi mai scelte puramente libere, ma risentono fortemente del contesto sociale in cui si vive. Allargando ancora lo sguardo, si incontrano le reti sociali e comunitarie, ovvero il supporto vitale offerto dalla famiglia, dagli amici e dalla comunità (al contrario, l’isolamento sociale diventa un grave determinante negativo). Salendo di un ulteriore gradino, si trovano le condizioni di vita e di impiego: l’accesso all’istruzione, l’ambiente lavorativo, la qualità dell’abitazione e la possibilità di accedere ai servizi sanitari. Infine, lo strato più esterno abbraccia le condizioni socioeconomiche, culturali e ambientali generali, che includono le grandi politiche economiche, i processi di urbanizzazione, la cultura e il clima.

La visione della Commissione OMS del 2008

Nel 2008, la Commissione sui Determinanti Sociali della Salute dell’OMS (istituita nel 2005) ha arricchito ulteriormente questa visione, introducendo una distinzione essenziale per capire come nascono le ingiustizie sanitarie. Da una parte ci sono i determinanti strutturali, che definiscono la posizione socioeconomica di una persona, derivante dalla sua classe sociale, dal genere, dall’etnia, dal livello di istruzione e dal reddito, all’interno di un preciso sistema di politiche pubbliche. Dall’altra, ci sono i determinanti intermedi, che scaturiscono direttamente dai primi e si traducono nelle condizioni materiali di vita di tutti i giorni, come l’abitazione, l’alimentazione, l’esposizione allo stress e l’effettiva possibilità di curarsi.

Cosa si intende per determinanti sociali della salute?

Andando nello specifico, i determinanti sociali della salute sono le condizioni in cui le persone nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano. Questa definizione, adottata dall’OMS, sottolinea che la salute è profondamente plasmata dal contesto sociale ancor prima che dalle cure mediche. Le disuguaglianze di salute, quindi, non sono né una casualità né un destino ineluttabile ma il prodotto (anche) di condizioni sociali inique, che possono (e devono) essere modificate. Intervenire sui determinanti sociali, infatti, significa agire a monte, su quelle che l’OMS definisce le “cause delle cause”. In sostanza, questo modello sposta i riflettori dal singolo individuo al mondo che lo circonda.

Quali sono i determinanti sociali della salute secondo l’OMS?

Sempre secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, i principali determinanti sociali della salute sono i seguenti.

Reddito e status socioeconomico. È uno dei determinanti più potenti. Le persone con redditi più bassi hanno aspettativa di vita più corta, maggiore prevalenza di malattie croniche e peggiore salute mentale. Al crescere del reddito, si un miglioramento progressivo della salute.
Istruzione. L’istruzione influenza la salute in modi molteplici: aumenta le capacità di comprensione delle informazioni sanitarie, migliora le opportunità lavorative, favorisce comportamenti di prevenzione e protezione e aumenta il senso di controllo sulla propria vita. Ecco perché le persone con istruzione più elevata vivono mediamente più a lungo e in migliore salute.
Occupazione e condizioni di lavoro. Non conta solo avere o non avere un lavoro, ma anche che tipo di lavoro si svolge. Lavori precari, insicuri, fisicamente o psicologicamente logoranti, con poco controllo sull’attività, sono associati a peggiori esiti di salute. Lo stress cronico da lavoro è un fattore di rischio cardiovascolare riconosciuto.
Abitazione e ambiente fisico. Vivere in case sovraffollate, umide, mal riscaldate o in quartieri con scarso verde, alto livello di inquinamento, elevata criminalità percepita è un fattore di rischio per malattie respiratorie, cardiovascolari e problemi di salute mentale. Le condizioni abitative riflettono e amplificano le disuguaglianze di reddito.
Reti sociali. L’isolamento sociale è un fattore di rischio paragonabile per entità al fumo di sigaretta. Al contrario, relazioni sociali solide, senso di appartenenza e supporto emotivo proteggono la salute fisica e mentale.
Accesso ai servizi sanitari. Fondamentale per garantire il diritto alla salute non è solo la disponibilità dei servizi sanitari, ma anche la loro accessibilità economica, geografica e culturale. Le persone che non si rivolgono al sistema sanitario per motivi economici o per sfiducia ricevono cure tardive e peggiori esiti. Anche la qualità della comunicazione medico-paziente è un determinante.
Genere. Uomini e donne si ammalano in modo diverso, accedono diversamente ai servizi, sono esposti a rischi differenti. Le disuguaglianze di genere strutturali (differenze di reddito, carico di cura familiare, violenza di genere) producono effetti misurabili sulla salute delle donne. Al contempo, norme culturali della mascolinità spiegano parte della maggiore mortalità prematura maschile.
Etnia. Le minoranze etniche e i migranti sono spesso esposti a condizioni di vita e lavoro più difficili, a discriminazioni e a barriere nell’accesso ai servizi.
Infanzia e prime fasi di vita. Le esperienze maturate durante la vita prenatale e nei primi anni dopo la nascita lasciano impronte biologiche durature. Povertà infantile, stress familiare, mancanza di stimolazione cognitiva ed emotiva aumentano il rischio di malattie croniche in età adulta. È il concetto di “life course approach”: la salute adulta si costruisce lungo tutto l’arco della vita.

One Health, l’approccio olistico di AIFO che lavora sui determinanti sociali della salute

Come già in parte anticipato, il modello dei determinanti sociali della salute implica la necessità di adottare una visione integrata per dare concretezza a quel diritto a stare bene che in AIFO ci siamo dati come riferimento. E in sul paino operativo, questa visione integrata, per noi, si sostanzia nell’approccio One Health, a sua volta incardinato su un principio tanto semplice quanto profondo: esiste un legame interdipendente e indissolubile tra la salute umana, la salute animale e la salute dell’ecosistema in cui viviamo. Non si può garantire il benessere di una comunità senza tutelare l’ambiente che la ospita o ignorando le dinamiche socio-economiche che la attraversano. È una prospettiva olistica che si sposa perfettamente con gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile dell’Agenda 2030, affrontando i bisogni delle popolazioni a partire proprio dall’ampio spettro dei determinanti sociali della salute.

Nei Paesi del Sud globale, dove AIFO opera storicamente (dal Mozambico alla Guinea Bissau, fino alla Mongolia), il divario nell’accesso alle cure è drammatico. Le persone più penalizzate sono spesso quelle che vivono in aree rurali isolate: donne, bambini e persone con disabilità. In questi contesti, gli ospedali e il personale medico scarseggiano, e diventa ancora più evidente come la salute sia in realtà il risultato di processi economici, politici e ambientali. Per questo motivo, la cooperazione sanitaria internazionale promossa da AIFO non si limita a un intervento strettamente medico o assistenziale, ma mira a restituire alla popolazione un ruolo attivo nel determinare il proprio benessere. Il cuore di questa strategia è lo Sviluppo Inclusivo su Base Comunitaria (SIBC). Lavorando a stretto contatto con gli Agenti di Salute Comunitaria, AIFO rafforza le competenze delle famiglie e dei villaggi, affinché possano partecipare attivamente alle decisioni che riguardano il loro stile di vita e l’accesso ai servizi.

I progetti di AIFO dimostrano come l’intervento sui determinanti sociali sia la chiave per un cambiamento duraturo. Oltre a migliorare la qualità dell’assistenza medica e a trattare le malattie tropicali neglette o le patologie croniche, l’organizzazione lavora per garantire la sicurezza alimentare, l’igiene ambientale, l’educazione e l’accesso all’acqua potabile.

L’approccio One Health si realizza pienamente anche in tutti quei progetti di AIFO che, in apparenza, non hanno nulla a che vedere con l’ambito prettamente sanitario: promuovere l’inserimento lavorativo di una persona con disabilità, sostenere l’emancipazione femminile o garantire l’accesso all’istruzione significa, di fatto, agire sui determinanti strutturali. Significa ridurre le disuguaglianze alla radice, costruendo una salute globale che non lasci indietro nessuno.